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基因檢測將被納入早發(fā)性房顫的診療中!

發(fā)布時間：2024-08-15 19:00:00來源：

概述

房顫（AF）具有顯著的遺傳背景，與遺傳性心肌病和心律失常綜合征存在臨床和遺傳的重疊。最近的研究表明，約4%–11%的早發(fā)性AF患者攜帶罕見致病變異，尤其攜帶臨床上可干預(yù)的心肌病相關(guān)基因。因此，基因檢測為識別AF和遺傳性心肌病相關(guān)的單基因缺陷提供了機(jī)會，并有助于早發(fā)性AF患者的預(yù)后和管理。

2023年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）關(guān)于AF的指南首次推薦對45歲及以下的AF患者進(jìn)行基因檢測，以識別已知導(dǎo)致遺傳性心肌病和心律失常綜合征的致病/可能致?。≒/LP）基因變異，從而為患者提供個性化的診療方案，包括針對性篩查、家系檢測以及基于基因型的預(yù)后與預(yù)防措施。然而，約60%的早發(fā)性AF患者可能攜帶臨床意義未明的變異，基因檢測結(jié)果的不確定性成為一項挑戰(zhàn)。另外，主要的遺傳證據(jù)大多基于歐洲裔人群，因此迫切需要多樣化的研究群體和國際合作。面對這些挑戰(zhàn)并利用基因檢測的潛力可能會改善AF的診療水平。然而，急需進(jìn)一步的研究，如機(jī)制研究、轉(zhuǎn)化研究和臨床研究。近期在European Heart Journal雜志發(fā)表了一篇名為《Genetic testing in early-onset atrial fibrillation》的綜述，總結(jié)了AF基因檢測的最新結(jié)果，心肌病和離子通道病基因如何與AF的臨床表現(xiàn)重疊，可用的基因檢測以及如何解釋這些發(fā)現(xiàn)并將其整合到臨床診療中，以及基因檢測在AF診療過程中的益處和挑戰(zhàn)。

圖1 早發(fā)性房顫基因檢測的總結(jié)

基因檢測的時機(jī)

目前美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院（ACMG）建議將LMNA、MYBPC3、KCNQ1、PKP2等基因報告為早發(fā)性AF患者的偶發(fā)基因，但是，當(dāng)基因檢測是針對早發(fā)性AF的具體指標(biāo)時，應(yīng)綜合考慮支持和不利于進(jìn)行基因檢測的所有因素（見圖1）。支持進(jìn)行基因檢測的因素包括疾病的發(fā)病年齡早（<45歲）、65歲以下存在AF或心肌病家族史、超聲心動圖或MRI提示室性心肌病的臨床體征、具有特定單基因缺陷的臨床表現(xiàn)（如伴傳導(dǎo)障礙或室性心律失常的早發(fā)性AF（LMNA）、伴QT異常的早發(fā)性AF（KCNQ1），心電圖提示潛在的心肌病，包括但不限于束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、T波倒置或QRS波形異常）。不利于進(jìn)行基因檢測的因素包括肥胖、糖尿病、高血壓、久坐的生活方式、睡眠呼吸暫停、吸煙、衰老等。應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測的因素包括身高、耐力運動、毒性觸發(fā)因素（如酒精、藥物、激素異常）和室上性心動過速等。在年輕人中，電生理研究可能是診療的手段。

圖2 早發(fā)性AF需考慮基因檢測的時間點和檢測罕見變異的預(yù)期診斷收益

主要檢測這些基因

早發(fā)性AF基因檢測的主要目標(biāo)是識別攜帶已知導(dǎo)致遺傳性心肌病和/或遺傳性心律失常綜合征的P/LP的患者?？梢钥紤]使用心肌病和心律失常基因Panel來進(jìn)行早發(fā)性AF的基因檢測，重點包括那些在遺傳性心肌病和/或遺傳性心律失常綜合征中具有高可信度的基因（尤其是ACMG認(rèn)為P/LP變異是具有干預(yù)指導(dǎo)意義的基因）。圖3提供了基因Panel包含的基因概述，并且這些基因在早發(fā)性AF中非常重要，同時也被認(rèn)為在心肌病和/或孟德爾遺傳性心律失常綜合征中具有高可信度。

圖3 基因概述

注：與早發(fā)性AF相關(guān)的罕見基因（青色）；與心肌病或心律失常綜合征相關(guān)的高可信度的基因與ACMG可干預(yù)基因子集重疊的基因（紅色）；與心肌病或心律失常綜合征相關(guān)的高可信度的基因與早發(fā)性AF中罕見基因和ACMG可干預(yù)基因子集重疊的基因（玫紅色）。

整合臨床遺傳數(shù)據(jù)

將基因檢測結(jié)果整合到臨床診療中，需要一個精心設(shè)計的結(jié)構(gòu)化路徑，以確?；颊邊⑴c知情共享決策。表1提供了一個理論框架示例，展示了如何在患者診療和溝通中處理基因檢測的方法。

表1 將基因檢測納入房顫的臨床診療

基因檢測的潛在益處和挑戰(zhàn)

如圖4所示，基因檢測有很多潛在的好處但仍需克服幾個挑戰(zhàn)：第一，必須解決基因檢測和數(shù)據(jù)分析的成本問題，以使基因檢測能夠被更多的患者所使用，因此需要優(yōu)先倡導(dǎo)保險公司和醫(yī)療支付者資助AF的基因檢測，以便將基因檢測納入到臨床診療中。從這個意義來說，需要進(jìn)行成本效益研究，以評估對AF這種常見疾病進(jìn)行基因檢測的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二，必須解決遺傳咨詢師和心臟病專家短缺的問題，因為基因檢測的臨床實施需要心臟病學(xué)家、遺傳咨詢師和生物信息學(xué)家之間的跨學(xué)科合作。第三，必須要解決基因檢測的機(jī)會不平等的問題，因為基因檢測如果僅限于大型學(xué)術(shù)中心或富裕地區(qū)，會進(jìn)一步加劇AF診療中的健康不平等。