2020年10月10日是第29個(gè)“世界精神衛(wèi)生日”。今年的主題為“弘揚(yáng)抗疫精神，護(hù)佑心理健康”。1992年，由世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)起、由世界衛(wèi)生組織確定，把每年的10月10日定為“世界精神衛(wèi)生日”，旨在提高公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)，分享科學(xué)有效的疾病知識(shí)，消除公眾的偏見(jiàn)。但目前的精神疾病防治仍面臨多項(xiàng)挑戰(zhàn)。

而2020今年新冠的爆發(fā)，更是讓精神障礙患者雪上加霜。雖然我國(guó)衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局早在2月18日就發(fā)布通知要求加強(qiáng)新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重精神障礙患者治療管理工作，但當(dāng)時(shí)也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)323名嚴(yán)重精神障礙患者被確診患新冠肺炎。WHO官網(wǎng)也在2020年的世界精神衛(wèi)生日宣傳中指出，“過(guò)去幾個(gè)月我們面臨許多挑戰(zhàn)：……很多精神衛(wèi)生障礙患者又遭受了更大程度的社會(huì)隔離。……鑒于之前的突發(fā)事件經(jīng)驗(yàn)，預(yù)計(jì)今后數(shù)月及數(shù)年內(nèi)對(duì)精神衛(wèi)生和社會(huì)心理支持的需求將大幅度增加?！?/p>

而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，社會(huì)處于轉(zhuǎn)型階段，貧富懸殊擴(kuò)大，工作、生活壓力增大導(dǎo)致公眾精神壓力過(guò)大，精神疾病發(fā)病率提升增加。近年來(lái)，精神類(lèi)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并且有著高致殘率，高復(fù)發(fā)率，高自殺率的特征。根據(jù)國(guó)家為衛(wèi)建委疾病預(yù)防控制局公布的數(shù)據(jù)，截止2017年底，全國(guó)13.90億人口中精神障礙患者超過(guò)2億，總患病率高達(dá)17.5%；嚴(yán)重精神障礙患者超過(guò)1600萬(wàn)人，發(fā)病率超過(guò)1%；

精神疾病的治療主要采用心理、藥物和物理治療三種方式，其中以藥物治療在臨床上最為常見(jiàn)。但藥物療效和不良反應(yīng)也呈現(xiàn)出顯著的個(gè)體差異。有大約30％~50％的患者對(duì)典型和非典型抗精神病藥物的反應(yīng)不佳甚至治療無(wú)應(yīng)答，且藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)很普遍。

其中惡性綜合征是一種嚴(yán)重的抗精神病藥物不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為高熱（體溫高達(dá)40度以上），肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)紊亂等等。產(chǎn)生這種不良反應(yīng)的機(jī)制包括服藥劑量的驟增驟減、多種抗精神病藥物合用、注射用藥等等，發(fā)生率低于0.5%，但是一旦發(fā)生此類(lèi)用藥不良反應(yīng)，死亡率可高達(dá)20%。因此服藥時(shí)一定要遵循醫(yī)生醫(yī)囑，不可擅自停藥或者加量。如果發(fā)生相應(yīng)癥狀需要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行就診處理。藥物治療早期無(wú)應(yīng)答或治療耐藥性以及藥物引起的不良代謝反應(yīng)，是目前精神分裂癥治療中的重大挑戰(zhàn)。

過(guò)去，因?yàn)闆](méi)有精確的量化標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生給患者開(kāi)藥后，因?yàn)樗幬镆话阋獌傻剿闹苌踔粮貌拍艹浞制鹦В@就需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察期。如果藥物不起作用，或是產(chǎn)生了不良反應(yīng)，那么醫(yī)生會(huì)繼續(xù)換藥，又需要從頭觀察。這種反復(fù)的調(diào)整，有的患者可能只需要一次，有的患者卻需要好幾次。巨大的個(gè)體差異，增加了診療的難度，加長(zhǎng)了診療的周期，也給藥物不良反應(yīng)提供了“可乘之機(jī)”。

1.精神疾病多屬于慢性病，需要長(zhǎng)期服藥，且藥物不良反應(yīng)較多；

2.藥物代謝個(gè)體差異明顯，不同患者同等相同劑量用藥血藥濃度可以相差幾倍到幾十倍；

3.起效時(shí)間長(zhǎng)，通常給藥2-4周；

4.療效指標(biāo)不夠簡(jiǎn)明。客觀指標(biāo)較少，易受主觀因素影響；

5.精神類(lèi)疾病患者的服藥依從性差；

6.不良反應(yīng)可隱匿出現(xiàn)，且不易與疾病本身癥狀的加重相區(qū)別；

7.血藥濃度與療效和不良反應(yīng)相關(guān)，過(guò)高過(guò)低療效均不好。

個(gè)體化治療是精神類(lèi)疾病管理的關(guān)鍵，多種因素可影響藥物反應(yīng)的個(gè)體差異

藥物反應(yīng)性的個(gè)體差異不僅與聯(lián)合用藥、年齡、性別、臨床癥狀/合并癥、吸煙、飲食、家族史相關(guān)，同時(shí)還與遺傳因素相關(guān)。大量生物醫(yī)學(xué)研究成果表明，基因多態(tài)性是導(dǎo)致藥物反應(yīng)多樣性的首要原因。

在抗抑郁藥物和抗精神病藥物進(jìn)入人體的代謝過(guò)程中，兩個(gè)重要的基因是編碼細(xì)胞色素P450 （CYP）單加氧酶系統(tǒng)酶的CYP2D6 和CYP2C19 。對(duì)于使用相同藥物劑量治療的患者來(lái)說(shuō)，這兩個(gè)基因的變異可能導(dǎo)致不同的藥物代謝類(lèi)型：（1）超快代謝型（UM），顯著降低藥物濃度，從而降低藥物療效或無(wú)反應(yīng)；（2）正常代謝型（EM）即“正?！北硇停幬锎x正常；（3）中間代謝型（IM），其特點(diǎn)是藥物濃度比EM高；（4）慢代謝型（PM），具有最高的藥物濃度，過(guò)量可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。研究表明，UM患者的血藥濃度較低，可能對(duì)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物治療無(wú)反應(yīng)，PM患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，這同樣適用于選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）的抗抑郁治療。

在抗精神病治療藥物反應(yīng)的藥效學(xué)候選基因方面，多巴胺能和5 -羥色胺能系統(tǒng)的基因的相關(guān)研究結(jié)果一致，多巴胺D2受體基因（DRD2）的插入缺失（Ins/Del）多態(tài)性與抗精神病藥物反應(yīng)顯著相關(guān)，Del等位基因攜帶者的反應(yīng)率低于Ins/Ins基因型患者。此外，HTR2A 基因的His452Tyr和T102C兩個(gè)多態(tài)性與氯氮平的反應(yīng)性有關(guān)。血清素能系統(tǒng)（HTR2C）的另一個(gè)受體基因的C759T多態(tài)性，C等位基因攜帶者發(fā)生抗精神藥物引起的體重增加的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

CYP2D6 和CYP2C19 檢測(cè)已被推薦用于臨床，臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（CPIC）、PHARMGKB知識(shí)庫(kù)（https://www. pharmgkbgkb.org）都有相關(guān)的檢測(cè)指導(dǎo)。例如，CYP2D6 多態(tài)性檢測(cè)被推薦用于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物的治療指導(dǎo)，特別是PM患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）等機(jī)構(gòu)已將藥物基因組學(xué)信息納入藥物標(biāo)簽，并建議對(duì)目前32種精神藥物進(jìn)行基因檢測(cè)。國(guó)際精神遺傳學(xué)學(xué)會(huì)（ISPG）發(fā)布的基因檢測(cè)聲明鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在治療決定中考慮這些建議，并“及時(shí)了解藥物標(biāo)簽和不良事件報(bào)告的變化”。

目前，國(guó)內(nèi)外都在積極的將基因檢測(cè)納入指導(dǎo)用藥指南，我國(guó)藥物基因檢測(cè)的開(kāi)展也越來(lái)越廣泛。通過(guò)分子生物學(xué)方法對(duì)個(gè)體的藥物相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)，臨床醫(yī)生可以根據(jù)個(gè)體的基因分型結(jié)果評(píng)估藥物的療效、不良反應(yīng)、代謝及劑量，結(jié)合患者的病情和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，選擇療效最佳的藥物和最適劑量，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化用藥”的目的，使臨床用藥更加高效、安全、精準(zhǔn)。

關(guān)于精神疾病相關(guān)基因檢測(cè)的更多內(nèi)容介紹，詳見(jiàn)：

《遺傳學(xué)和基因組學(xué)在臨床精神病學(xué)中的應(yīng)用》

《看《歡樂(lè)頌》談精神病的家族傾向性》