每年，全球接近25萬女性被診斷出患有卵巢、輸卵管或腹膜癌的高級別漿液性癌（high-grade serous carcinoma, HGSC）。同源重組修復缺陷（homologous recombination repair deficiency, HRD）是HGSC的常見特征，具有HRD的HGSC患者表現(xiàn)出獨特的臨床表型，包括對鉑類化療有較好的反應和對PARP抑制劑（PARPi）的敏感性。HRD檢測可進一步擴大PARPi的獲益人群，但目前的檢測方法多樣且缺乏標準化，其臨床應用仍存在爭議。為解決這一問題，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）近期發(fā)布了卵巢癌同源重組缺陷和PARP抑制劑獲益的預測性生物標志物檢測建議。該共識的三個主要目標是：（1）定義“HRD檢測”，（2）現(xiàn)有HRD檢測方法的臨床有效性評估，（3）HRD檢測在臨床HGSC管理中的應用。
01 什么是HRD? HRD檢測的專業(yè)術語 1）同源重組修復（Homologous recombination repair, HRR)：一種DNA重組形式，常用于修復DNA雙鏈斷裂。HRR主要作用于細胞周期的S期和G2期，是一個保守的過程，在受損部位恢復原始DNA序列。在HRR過程中，切除DSB周圍的部分DNA序列，揭示單鏈DNA (ssDNA)區(qū)域。DNA重組酶RAD51結合ssDNA并侵入同源姐妹染色單體上的DNA序列，將其作為DSB位點合成新DNA的模板。介導HRR的關鍵蛋白包括BRCA1、BRCA2、RAD51、RAD51C、RAD51D和PALB2編碼的蛋白。 （2）同源重組缺陷（Homologous recombination deficiency, HRD)：受阻的HRR導致的DNA修復缺陷。在腫瘤中，這通常是由BRCA1、BRCA2、RAD51C、RAD51D或PALB2功能缺失性突變、BRCA1基因啟動子高甲基化（導致BRCA1表達降低）或一系列尚不明確的原因所致。HRD可以通過多種方式定義，例如，通過使用測量DSB的保守修復與非保守修復，HRD導致的突變特征或細胞無法將DNA重組酶RAD51重新定位到位點的實驗分析來定義DNA損傷。HRD的特征還在于其對PARP抑制劑、拓撲異構酶抑制劑或鉑類藥物的敏感性，盡管對這些藥物敏感還存在其他原因（如核苷酸切除修復（NER）缺陷）?！癏RD”一詞通常與“BRCAness”一詞互換使用，后者描述了更廣泛的概念，“BRCA胚系突變的腫瘤（gBRCAm表型）的分子、組織學、臨床和表型特征，還包括HRD（但并非唯一）對PARP抑制劑、拓撲異構酶抑制劑和鉑類藥物具有敏感性”。 （3）HRD 腫瘤：表現(xiàn)出HRD的腫瘤。HRD在卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌和乳腺癌中高發(fā)，其中BRCA1、BRCA2、RAD51、RAD51C、RAD51D或PALB2缺陷最為常見。 （4）同源重組能力（Homologous recombination proficiency, HRP）：細胞/腫瘤細胞能夠通過HRR有效修復DNA損傷。通常與對PARP抑制劑、拓撲異構酶抑制劑或鉑類藥物的初級或獲得性耐藥有關。 （5）PARP抑制劑（PARPi）：PARPi是PARP蛋白家族的小分子抑制劑，通過多種DNA損傷反應通路在DNA修復中發(fā)揮關鍵作用，而HRD細胞表現(xiàn)出對PARP活性的更大依賴，以維持細胞存活。PARP抑制劑單藥選擇性殺死BRCA缺陷細胞的發(fā)現(xiàn)是開發(fā)腫瘤合成致死方法的一個關鍵。PARP抑制劑將PARP1蛋白誘捕到DNA單鏈斷裂的位點上。當DNA復制機制遇到捕獲的PARP1時，它會導致復制叉停滯，折疊并產生雙鏈斷裂，而雙鏈斷裂則無法在具有HRD的細胞（如BRCA突變的細胞）中修復。 02 HRD的檢測方法 HGSC中HRD的最典型特征是BRCA1和BRCA2基因（BRCA）的胚系或體細胞突變，它們分別編碼1型和2型乳腺癌易感蛋白，檢出率分別為12％-15％和5％-7％。但是，現(xiàn)在有明確的證據表明，HRD可以通過胚系和體細胞突變，或更廣泛的同源重組修復（HRR）相關基因的甲基化或其他尚未確定的機制產生。因此，HRD檢測方法主要有三種：（i）與HRR通路相關的基因，可識別導致HRD的特定原因；（ii）基因組“疤痕”或突變標記，評估在HRD腫瘤中積累的體細胞突變模式，而不考慮潛在缺陷；（iii）可以實時讀取HRD或HRP的功能分析（見圖1）。 圖1 同源重組修復缺陷（HRD）的檢測方法 關于HRD檢測方法的共識聲明 (Level of agreement = 100%; total agreement) 1、HRR基因檢測： ·BRCA突變檢測包括胚系（LOEⅠ），腫瘤（結合胚系和體細胞）（LOEⅠ），體細胞（LOEⅠ/Ⅱ）都能識別出從PARPi治療中獲益最大的卵巢癌患者亞群，顯示了良好的臨床有效性。 ·目前還沒有足夠的證據證實單個或非BRCA HRR基因在預測PARPi反應中的臨床有效性，需要進一步前瞻性的研究數(shù)據（LOEⅡ）。 ·目前還沒有足夠的證據證實BRCA1或RAD51C啟動子甲基化預測PARPi獲益的臨床有效性，部分原因是對以往研究的分析有效性的擔憂。 2、HRD基因組疤痕檢測： ·納入等位基因失衡分數(shù)（GIS or LOH）的HRD檢測能識別BRCA野生型、鉑敏感的腫瘤亞組，在某些情況下，這類患者可能從PARPi治療中獲得更大程度的益處（LOEⅠ）。 ·目前尚無足夠的證據證實基于突變特征的全基因組測序在預測HGSC中的PARPi獲益方面的臨床有效性。 ·臨床前證據表明，就鑒定HRD腫瘤而言，基于突變特征的全基因組測序可能比現(xiàn)有的基因組疤痕檢測更好，因此應在存檔的臨床試驗樣本和/或預期的臨床試驗樣本中確定其對PARPi的臨床有效性。 3、HRD功能分析： ·目前尚無足夠的證據證實HRD功能分析在預測PARPi的治療反應方面的臨床有效性，但這些臨床前分析為探索HRD的實時評估提供了希望，應優(yōu)先考慮其發(fā)展。功能分析、HRR基因和基因組檢測共同使用是一個潛在的應用方向。 03 HRD檢測的臨床應用 關于HRD檢測臨床應用的共識聲明 (Level of agreement = 100%; total agreement) ·對于一線維持治療中，建議常規(guī)進行胚系和體細胞BRCA檢測，識別出應接受PARPi治療的HGSC患者（見表1）。 ·在一線維持治療中，對于無BRCA突變的野生型HGSC患者，可考慮使用經過驗證的基于基因組疤痕的HRD檢測來確定PARPi的獲益。 ·在一線維持治療中，可考慮使用經過驗證的基于基因組疤痕的HRD檢測篩選出最不可能從PARPi治療中獲益的BRCA野生型患者亞組。 ·在對鉑敏感的復發(fā)性HGSC患者的維持治療中，考慮到維持治療的風險和益處，可考慮使用BRCA突變檢測和經過驗證的基于基因組疤痕的HRD檢測來預測PARPi獲益的可能性。 表1獲批用于婦科腫瘤的PARP抑制劑 參考文獻： R E Miller , A Leary. ESMO recommendations on predictive biomarker testing for homologous recombination deficiency and PARP inhibitor benefit in ovarian cancer. Ann Oncol. 2020 Sep 28;S0923-7534(20)42164-7.
